Erklärung zur Informationspflicht
(Datenschutzerklärung)
Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns ein besonderes Anliegen. Wir verarbeiten Ihre Daten daher ausschließlich auf Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen (DSGVO, TKG 2003). In diesen Datenschutzinformationen informieren wir Sie über die wichtigsten Aspekte der Datenverarbeitung im Rahmen unserer Website.
Kontakt mit uns
Wenn Sie per Formular auf der Website oder per E-Mail Kontakt mit uns aufnehmen, werden Ihre angegebenen Daten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen sechs Monate bei uns gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter.
Cookies
Wir weisen darauf hin, dass wir im Rahmen des Besuchs unserer Website zu Werbe- und Kommunikationszwecken Cookies einsetzen. Cookies sind kleine Dateien, die es ermöglichen, auf dem Zugriffsgerät der Nutzer (PC, Smartphone o.ä.) spezifische, auf das Gerät bezogene Informationen zu speichern. Sie dienen zum einen der Benutzerfreundlichkeit von Webseiten und damit den Nutzern (z.B. Speicherung von Login-Daten). Zum anderen dienen sie, um die statistischen Daten der Webseitennutzung zu erfassen und sie zwecks Verbesserung des Angebotes analysieren zu können. Hinsichtlich der Dauer der Speicherung weisen wir auf die entsprechenden Abschnitte in dieser Datenschutzerklärung hin. Einige dieser Cookies werden von unserem Server auf Ihr Computersystem überspielt, wobei es sich dabei um sitzungsbezogene (Session) Cookies handelt. Diese werden automatisch nach Ende der Browser-Sitzung wieder von Ihrer Festplatte gelöscht. Andere, dauerhafte (Tracking) Cookies verbleiben auf Ihrem Computersystem und ermöglichen es uns, Ihren Computer beim nächsten Besuch wieder zu erkennen. Die Verweildauer hängt von den Einstellungen Ihres Internet Browsers ab.
Sie können auf den Einsatz der Cookies jedoch Einfluss nehmen. Die meisten Browser verfügen über eine Option mit der das Speichern von Cookies eingeschränkt oder komplett verhindert wird. Allerdings wird darauf hingewiesen, dass die Nutzung und insbesondere der Nutzungskomfort ohne Cookies eingeschränkt werden. Sie können viele Online-Anzeigen-Cookies von Unternehmen über die US-amerikanische Seite http://www.aboutads.info/choices/ oder die EU-Seite http://www.youronlinechoices.com/uk/your-ad-choices/ verwalten.
Newsletter
Die von Ihnen bekanntgegebene Email-Adresse wird von APOTHEKE ZUR MADONNA zum Zweck des Versandes des jeweils abonnierten Newsletters verarbeitet.
Darüber hinaus messen wir möglicherweise die Performance des Newsletters, indem wir die Öffnung des Newsletters (ja/nein) („Öffnungsrate“), Informationen welche Beiträge des Newsletters angeklickt wurden
(„Klickverhalten“) sowie Informationen über die technische Zustellbarkeit des Newsletters
(„Bounces“, z.B. Unzustellbarkeit wegen fehlerhafter E-Mail-Adresse) verarbeiten. Diese Daten werden systemseitig generiert.
Die Verarbeitung Ihrer E-Mail-Adresse erfolgt auf Basis Ihrer erteilten Einwilligung gemäß § 107 Telekommunikationsgesetz. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit kostenlos zu widerrufen. Um Ihren Widerruf zu erklären, klicken Sie bitte auf den Abmeldelink im jeweiligen Newsletter oder wenden Sie sich an APOTHEKE ZUR MADONNA (Rechtsbehelfsbelehrung und Kontaktdaten siehe unten). Die Erhebung der Daten zur Performancemessung stützen wir auf die berechtigten Interessen von APOTHEKE ZUR MADONNA (Marketingzwecke).
Nach Abmeldung vom Newsletter wird Ihre Einwilligungserklärung weiterhin auf der Basis von berechtigten Interessen gespeichert. Die berechtigten Interessen von APOTHEKE ZUR MADONNA bestehen in der erforderlichen Dokumentation Ihrer erteilten Einwilligung zu Beweiszwecken.
Sie stellen APOTHEKE ZUR MADONNA Ihre Daten freiwillig, ohne gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung zur Verfügung. Die Verarbeitung Ihrer Email-Adresse ist jedoch erforderlich, um den Versand des jeweiligen Newsletters vornehmen zu können. Eine Nichtbereitstellung der Email-Adresse bewirkt, dass APOTHEKE ZUR MADONNA Ihnen den Newsletter nicht zusenden kann.
Speicherung / Löschung
Ihre E-Mail Adresse sowie etwaige freiwillig gemachte Angaben werden gelöscht, sofern Sie das Bestätigungs-E-Mail ("Double-Opt-in") nicht binnen 3 Monate ab Erhalt bestätigen. Ihre Abmeldung vom Newsletter wird automatisch in der Newsletter-Datenbank vermerkt. Dieser Vermerk bewirkt, dass Sie ab dem Zeitpunkt Ihrer Abmeldung keinen weiteren Newsletter erhalten. Die endgültige Löschung Ihrer Daten erfolgt binnen drei Monate gerechnet ab dem Tag Ihrer Abmeldung, soweit gesetzliche Aufbewahrungspflichten einer Löschung nicht entgegenstehen und wir die Daten nicht im Einzelfall zur Abwehr oder Durchsetzung von Rechtsansprüchen benötigen. Die erteilte Einwilligung zum Erhalt des Newsletters wird für die Dauer von 12 Monaten ab Abmeldung vom Newsletter gespeichert. Daten zur Performance Messung werden für die Dauer von bis zu einem Jahr gespeichert und anschließend anonymisiert.
Einbindung von Diensten und Inhalten Dritter
Es kann vorkommen, dass innerhalb dieses Onlineangebotes Inhalte Dritter, wie zum Beispiel Videos von YouTube, Kartenmaterial von Google-Maps, Links, RSS-Feeds oder Grafiken von anderen Webseiten eingebunden werden. Dies setzt immer voraus, dass die Anbieter dieser Inhalte (nachfolgend bezeichnet als „Dritt-Anbieter“) die IP-Adresse der Nutzer wahrnehmen. Denn ohne die IP-Adresse könnten sie die Inhalte nicht an den Browser des jeweiligen Nutzers senden. Die IP-Adresse ist damit für die Darstellung dieser Inhalte erforderlich. Wir bemühen uns nur solche Inhalte zu verwenden, deren jeweilige Anbieter die IP-Adresse lediglich zur Auslieferung der Inhalte verwenden. Jedoch haben wir keinen Einfluss darauf, falls die Dritt-Anbieter die IP-Adresse z.B. für statistische Zwecke speichern. Bitte überprüfen Sie deshalb die Datenschutzbestimmungen noch vor Verwendung dieser Websites, da wir keine wie immer geartete Verantwortung oder Haftung für Websites von Dritten übernehmen.
Google Analytics
Dieses Angebot benutzt Google Analytics, einen Webanalysedienst der Google Inc. („Google“). Google Analytics verwendet sog. „Cookies“, Textdateien, die auf Computer der Nutzer gespeichert werden und die eine Analyse der Benutzung der Website durch sie ermöglichen. Die durch den Cookie erzeugten Informationen über Benutzung dieser Website durch die Nutzer werden in der Regel an einen Server von Google in den USA übertragen und dort gespeichert. Im Auftrag des Betreibers dieser Website wird Google diese Informationen benutzen, um die Nutzung der Website durch die Nutzer auszuwerten, um Reports über die Websiteaktivitäten zusammenzustellen und um weitere mit der Websitenutzung und der Internetnutzung verbundene Dienstleistungen gegenüber dem Websitebetreiber zu erbringen. Die im Rahmen von Google Analytics von Ihrem Browser übermittelte IP-Adresse wird nicht mit anderen Daten von Google zusammengeführt. Durch die Nutzung dieser Website erklären Sie sich mit der Bearbeitung der über Sie erhobenen Daten durch Google in der zuvor beschriebenen Art und Weise und zu dem zuvor benannten Zweck einverstanden.
Sie können die Speicherung der Cookies durch eine entsprechende Einstellung Ihrer Browser-Software verhindern. Dieses Angebot weist die Nutzer jedoch darauf hin, dass Sie in diesem Fall gegebenenfalls nicht sämtliche Funktionen dieser Website vollumfänglich werden nutzen können. Die Nutzer können darüber hinaus die Erfassung der durch das Cookie erzeugten und auf ihre Nutzung der Website bezogenen Daten (inkl. Ihrer IP-Adresse) an Google sowie die Verarbeitung dieser Daten durch Google verhindern, indem sie das unter dem folgenden Link verfügbare Browser-Plugin herunterladen und installieren: http://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=de. Alternativ zum Browser-Add-On oder innerhalb von Browsern auf mobilen Geräten, klicken Sie bitte diesen Link, um die Erfassung durch Google Analytics innerhalb dieser Website zukünftig zu verhindern. Dabei wird ein Opt-Out-Cookie auf Ihrem Gerät abgelegt. Löschen Sie Ihre Cookies, müssen Sie diesen Link erneut klicken.
Google Maps
Diese Webseite benutzt Google Maps API, einen Kartendienst der Google Inc. („Google“), zur Darstellung einer interaktiven Karte und zur Erstellung von Anfahrtsplänen. Google Maps wird von Google Inc., 1600 Amphitheatre Parkway, Mountain View, CA 94043, USA betrieben.
Durch die Nutzung von Google Maps können Informationen über Ihre Benutzung dieser Webseite (einschließlich Ihrer IP-Adresse) an einen Server von Google in den USA übertragen und dort gespeichert werden. Google wird die durch Maps gewonnenen Informationen gegebenenfalls an Dritte übertragen, sofern dies gesetzlich vorgeschrieben ist oder soweit Dritte diese Daten im Auftrag von Google verarbeiten.
Google wird in keinem Fall Ihre IP-Adresse mit anderen Daten von Google in Verbindung bringen. Trotzdem wäre es technisch möglich, dass Google aufgrund der erhaltenen Daten eine Identifizierung zumindest einzelner Nutzenden vornehmen könnte. Es wäre möglich, dass personenbezogene Daten und Persönlichkeitsprofile von Nutzern der Webseite von Google für andere Zwecke verarbeitet werden könnten, auf welche wir keinen Einfluss haben und haben können. Sie haben die Möglichkeit, den Service von Google Maps zu deaktivieren und somit den Datentransfer an Google zu verhindern, indem Sie JavaScript in Ihrem Browser deaktivieren. Wir weisen Sie jedoch darauf hin, dass Sie in diesem Fall die Kartenanzeige auf unserer Seite nicht nutzen können.
Die Google-Datenschutzerklärung & zusätzlichen Nutzungsbedingungen für Google Maps finden Sie unter https://www.google.com/intl/de_de/help/terms_maps.html.
Verwendung von Facebook Social Plugins
Social Plugins ermöglichen Ihnen insbesondere Inhalte der Website mit Ihren Netzwerk-Kontakten zu teilen. Dieses Angebot verwendet Social Plugins („Plugins“) des sozialen Netzwerkes facebook.com, welches von der Facebook Inc., 1601 South California Avenue, Palo Alto, CA 94304, USA betrieben wird („Facebook“). Die Plugins sind an einem der Facebook Logos erkennbar (weißes „f“ auf blauer Kachel, den Begriffen „Like“, „Gefällt mir“ oder einem „Daumen hoch“-Zeichen) oder sind mit dem Zusatz „Facebook Social Plugin“ gekennzeichnet. Die Liste und das Aussehen der Facebook Social Plugins kann hier eingesehen werden: https://developers.facebook.com/docs/plugins/.
Wenn ein Nutzer eine Webseite dieses Angebots aufruft, die ein solches Plugin enthält, baut sein Browser eine direkte Verbindung mit den Servern von Facebook auf. Der Inhalt des Plugins wird von Facebook direkt an Ihren Browser übermittelt und von diesem in die Webseite eingebunden. Der Anbieter hat daher keinen Einfluss auf den Umfang der Daten, die Facebook mit Hilfe dieses Plugins erhebt und informiert die Nutzer daher entsprechend seinem Kenntnisstand: Durch die Einbindung der Plugins erhält Facebook die Information, dass ein Nutzer die entsprechende Seite des Angebots aufgerufen hat. Ist der Nutzer bei Facebook eingeloggt, kann Facebook den Besuch seinem Facebook-Konto zuordnen. Wenn Nutzer mit den Plugins interagieren, zum Beispiel den Like Button betätigen oder einen Kommentar abgeben, wird die entsprechende Information von Ihrem Browser direkt an Facebook übermittelt und dort gespeichert. Falls ein Nutzer kein Mitglied von Facebook ist, besteht trotzdem die Möglichkeit, dass Facebook seine IP-Adresse in Erfahrung bringt und speichert. Laut Facebook wird in Deutschland nur eine anonymisierte IP-Adresse gespeichert. Zweck und Umfang der Datenerhebung und die weitere Verarbeitung und Nutzung der Daten durch Facebook sowie die diesbezüglichen Rechte und Einstellungsmöglichkeiten zum Schutz der Privatsphäre der Nutzer, können diese den Datenschutzhinweisen von Facebook entnehmen: https://www.facebook.com/about/privacy/.
Wenn ein Nutzer Facebook-Mitglied ist und nicht möchte, dass Facebook über dieses Angebot Daten über ihn sammelt und mit seinen bei Facebook gespeicherten Mitgliedsdaten verknüpft, muss er sich vor dem Besuch des Internetauftritts bei Facebook ausloggen. Weitere Einstellungen und Widersprüche zur Nutzung von Daten für Werbezwecke sind innerhalb der Facebook-Profileinstellungen möglich: https://www.facebook.com/settings?tab=ads.
Datenschutzerklärung für die Nutzung von Instagram
Auf unserer Seite sind Funktionen des Dienstes Instagram eingebunden. Diese Funktionen werden angeboten durch die Instagram Inc., 1601 Willow Road, Menlo Park, CA, 94025, USA integriert. Wenn Sie in Ihrem Instagram-Account eingeloggt sind können Sie durch Anklicken des Instagram-Buttons die Inhalte unserer Seiten mit Ihrem Instagram-Profil verlinken. Dadurch kann Instagram den Besuch unserer Seiten Ihrem Benutzerkonto zuordnen. Wir weisen darauf hin, dass wir als Anbieter der Seite keine Kenntnis vom Inhalt der übermittelten Daten sowie deren Nutzung durch Instagram erhalten.
Weitere Informationen hierzu finden Sie in der Datenschutzerklärung von Instagram: http://instagram.com/about/legal/privacy/
Datenschutzerklärung für die Nutzung von Twitter
Diese Website verwendet Social-Media-Funktionen von Twitter, Inc., 1355 Market St, Suite 900, San Francisco, CA 94103, USA. Über darauf eingebundene Twitter-Schaltflächen – Tweet-Button – können Sie Inhalte im sozialen Netzwerk von Twitter teilen. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung der Daten ist Art. 6 Abs. 1 UAbs. 1 Buchstabe f) DSGVO das berechtigte Interesse an der Optimierung des Websiteangebots. Bei Aufruf einer Seite mit integriertem Tweet-Button wird grundsätzlich eine Verbindung zwischen dem verwendeten Browser und den Servern von Twitter aufgebaut. Um diese sofortige Verbindung zu unterbinden, verwendet diese Website eine Lösung, bei der diese Übertragung erst mit Betätigen des Tweet-Buttons stattfindet. Besitzen Sie einen Twitter-Account, können diese Daten mit diesem verknüpft werden. Wenn Sie keine Zuordnung dieser Daten zu Ihrem Twitter-Account wünschen, loggen Sie sich daher bitte vor dem Besuch der Seite bei Twitter aus und löschen Sie die Cookies in Ihrem Browser. Twitter hat sich dem Datenschutzabkommen „Privacy Shield“ zwischen der USA und der EU unterworfen. Mehr zum Datenschutz von Twitter erfahren Sie unter https://twitter.com/privacy.
Social Pulgins von LinkedIN
Wir verwenden Social Plugins des Dienstes LinkedIN. Diese Funktionen werden angeboten durch die LinledIn Inc., 1000 West Maude Avenue Sunnyvale, CA 94085, USA.
Die Plugins von LinkedIn können Sie am entsprechenden Logo oder dem „Recommend-Button“ („Empfehlen“) erkennen. Bitte beachten Sie, dass das Plugin beim Besuch unserer Webseite eine Verbindung zwischen Ihrem jeweiligen Internetbrowser und dem Server von LinkedIn aufbaut. LinkedIn erhält somit die Information, dass Sie die entsprechende Seite unseres Internetauftritts aufgerufen haben. Wenn Sie den „Recommend-Button“ von LinkedIn anklicken und dabei zugleich in Ihrem Account bei LinkedIn eingeloggt sind, ermöglichen Sie es LinkedIn, Ihren Besuch auf unserer Internetseite Ihnen beziehungsweise Ihrem Benutzerkonto zuordnen zu können. Wir weisen darauf hin, dass wir als Anbieter der Seite keine Kenntnis vom Inhalt der übermittelten Daten sowie deren Nutzung durch LinkedIn erhalten.
Weitere Einzelheiten zur Erhebung der Daten und zu Ihren rechtlichen Möglichkeiten sowie Einstellungsoptionen erfahren unter http://www.linkedin.com/static?key=privacy_policy&trk=hb_ft_priv
Youtube
Unsere Seite verwendet für die Einbindung von Videos den Anbieter YouTube LLC , 901 Cherry Avenue, San Bruno, CA 94066, USA, vertreten durch Google Inc., 1600 Amphitheatre Parkway, Mountain View, CA 94043, USA. Normalerweise wird bereits bei Aufruf einer Seite mit eingebetteten Videos Ihre IP-Adresse an YouTube gesendet und Cookies auf Ihrem Rechner installiert. Wir haben unsere YouTube-Videos jedoch mit dem erweiterten Datenschutzmodus eingebunden (in diesem Fall nimmt YouTube immer noch Kontakt zu dem Dienst Double Klick von Google auf, doch werden dabei laut der Datenschutzerklärung von Google personenbezogene Daten nicht ausgewertet). Dadurch werden von YouTube keine Informationen über die Besucher mehr gespeichert, es sei denn, sie sehen sich das Video an. Wenn Sie das Video anklicken, wird Ihre IP-Adresse an YouTube übermittelt und YouTube erfährt, dass Sie das Video angesehen haben. Sind Sie bei YouTube eingeloggt, wird diese Information auch Ihrem Benutzerkonto zugeordnet (dies können Sie verhindern, indem Sie sich vor dem Aufrufen des Videos bei YouTube ausloggen).
Von der dann möglichen Erhebung und Verwendung Ihrer Daten durch YouTube haben wir keine Kenntnis und darauf auch keinen Einfluss. Nähere Informationen können Sie der Datenschutzerklärung von YouTube unter www.google.de/intl/de/policies/privacy/ entnehmen.
Widerruf, Änderungen, Berichtigungen und Aktualisierungen
Ihnen stehen bezüglich Ihrer bei uns gespeicherten Daten grundsätzlich die Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung, Datenübertragbarkeit, Widerruf und Widerspruch zu. Wenn Sie glauben, dass die Verarbeitung Ihrer Daten gegen das Datenschutzrecht verstößt oder Ihre datenschutzrechtlichen Ansprüche sonst in einer Weise verletzt worden sind, können Sie sich bei uns apozurmadonna@gmx.at / info@apothekezurmadonna.at oder der Datenschutzbehörde beschweren.
Sie erreichen uns unter folgenden Kontaktdaten:
Apotheke Zur Madonna, Mag. pharm Marianne Twrdy e.U.
Langobardenstraße 16
A - 1220 Wien
Tel.: +43 (0) 1 282 22 76
Mail: apozurmadonna@gmx.at , info@apothekezurmadonna.at
Verantwortliche/r:
Datenschutzbeauftragte: Mag.pharm. Michaela Holzer
Konzessionärin: Mag.pharm. Marianne Twrdy
Website-Autor: Christopher Twrdy
Diese Datenschutzrichtlinie gilt ab 06/2019. Alle zukünftigen Änderungen unserer Datenschutzrichtlinie werden auf dieser Website bekannt gegeben. Sie sollten diese daher regelmäßig auf Neuerungen oder Änderungen überprüfen. Wenn Sie Fragen, Anmerkungen oder sonstige Anfragen bezüglich dieser Datenschutzrichtlinie haben, kontaktieren Sie uns an oben angeführte Kontaktdaten.
Anschließend finden Sie noch das Muster unserer Einwilligungserklärung (gem. DSGVO)
zur Aufnahme in unseren Kundenstamm.
Diese ist ausschließlich bei uns in der Apotheke zu unterzeichnen.
Das folgende Muster dient lediglich zu Ihrer Information.
Einwilligungserklärung
gem. DSGVO
von [ Kunde ] Kundennummer [ Nr. ]
nachstehend als Betroffener bezeichnet
für APOTHEKE ZUR MADONNA
MAG. PHARM. MARIANNE TWRDY e.U.
LANGOBARDENSTR. 16
1220 WIEN
T: 282 22 76 / Fax: DW 20
E-Mail: apozurmadonna@gmx.at
nachstehend als Apotheke bezeichnet
Ich als Betroffener stimme zu, dass die Apotheke die von mir bekannt gegebenen Daten (Name, Titel, SV-Nr., Geburtsdatum, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Anschrift, sowie ggf. Angehöriger von, Bankverbindung, SEPA-Mandat, Verrechnungsgruppe, Kategorien/Indikationen, Krankenkasse, Hausarzt, Status Rezept-Gebührenbefreiung) sowie die Daten über meine mit der Kundenkarte getätigten, bzw. unter meiner Kundennummer erfassten, Einkäufe im erforderlichen Umfang speichert und für nachstehende Zwecke verwendet:
(Zutreffendes bitte markieren!)
0 Zusendung von Informationen und Werbung betreffend rezeptfreier Arzneimittel, anderen Gesundheitsprodukten, sowie zu gesundheitsrelevanten Themen per E-Mail und Post
0 Zusendung eines elektronischen Newsletters
0 Zusendung von Information über die Verfügbarkeit bestellter Arzneimittel per Telefon/SMS
oder E-Mail
0 Erstellung einer Übersicht der von mir bezogenen Produkte
Mir ist bekannt, dass meine oben angeführten Daten auf Grundlage der §§ 1 und 10 Apothekenbetriebsordnung 2005 verarbeitet und für die Dauer der gem. § 132 Bundesabgabenordnung vorgeschriebenen Aufbewahrungsfrist gespeichert werden.
Verantwortlich für die Verarbeitung ist als Konzessionsinhaber/Pächter/verantwortlicher Leiter/Datenschutzbeauftragte(r):
Mag. Holzer
erreichbar unter den Kontaktdaten der Apotheke.
Für den Fall einer Übertragung des Apothekenunternehmens stimme ich der Mitübertragung meiner oben angeführten Daten und der Übertragung der Verantwortung an den neuen Verantwortlichen zu.
Der Widerruf dieser Einwilligung kann von mir jederzeit mittels Brief oder E-Mail an die Apotheke gestellt werden. Sobald meine Identität unzweifelhaft festgestellt wurde, erfolgen keine weiteren Datenverarbeitungen auf der Grundlage dieser Einwilligungserklärung. Die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung meiner Daten bleibt davon unberührt.
Mir ist bekannt, dass ich mein Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragung und Beschwerde an die Datenschutzbehörde jederzeit geltend machen kann.
Weiters bevollmächtige ich
0 Herrn/Frau ………………………………………….., geboren am ………………..
0 Herrn/Frau ………………………………………….., geboren am ………………..
0 Herrn/Frau ………………………………………….., geboren am ………………..
bis auf Widerruf, Einsicht in meine Kundendatei zu nehmen, die Aufstellung der von mir bezogenen Arzneimittel in Empfang zu nehmen.
Des Weiteren bin ich mit der Übermittlung der Rechnung über die von mir bezogenen Produkte an nachstehenden Rechnungsempfänger einverstanden.
Herrn/Frau …………………………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………
X X XXXX
……………….., am ……………….. …………………………………………..
[ Ort und Datum ] [ Unterschrift des volljährigen Kunden ]